Роды :: Анестезия во время родов

Большинство исследований были посвящены использованию лекарственных препаратов во время родовой деятельности. Однако эти исследования были нацелены на выявление того, какие препараты работают лучше всего (эти исследования проводились по заказу фармацевтических компаний), и на сравнение одного препарата с другим. Обезболивающие средства очень редко сравнивались с немедикаментозными средствами, и очень мало внимания уделялось тому, как эти средства влияют на матерей и детей.

Важный вопрос, который хотелось бы задать: какие средства могут облегчить боль и не нанести вреда матери и ребенку?

Транквилизаторы
Успокаивающие, транквилизаторы и снотворные таблетки даются женщинам на ранней стадии родовой деятельности, чтобы помочь расслабиться, уменьшить тревогу и помочь им заснуть. Они совсем не действуют как болеутоляющие. Они могут попасть в плаценту и привести к ухудшению состояния здоровья ребенка, т.е. это означает, что он не сможет нормально дышать или сосать грудь и будет вялым, пока не закончится действие лекарства.

Наркотические средства
Наркотические средства (демерол — самый распространенный препарат) — это лекарственные вещества, очень эффективные для снятия боли, но только в дозах, которые обычно в дальнейшем вызывают побочные эффекты у матери и ребенка. Небольшие, безопасные дозы ощутимо не утоляют боль. Продолжительность действия различных наркотических средств варьируется от двух до четырех часов. Наркотические средства вводятся либо внутримышечно, либо внутривенно.

Эти средства могут вызвать следующие побочные эффекты у матери: тошноту, рвоту, головокружение и падение кровяного давления. Наркотические средства не позволяют пище перевариваться; вместо этого пища остается в желудке, что может привести к рвоте, даже если вы съели что-то несколько часов назад. На данный момент нет никакой достоверной информации, подтверждающей высказывание, что демерол, принимаемый во время активной родовой деятельности, увеличивает продолжительность родов.

Наркотические вещества могут попасть в плаценту и вызвать у ребенка проблемы с дыханием во время рождения. Если это произойдет, то ребенка необходимо подключить к аппарату искусственного дыхания на время, нужное для стабилизации состояния его здоровья. Ребенку могут сделать инъекцию наркотического антагониста, который нейтрализует действие наркотического средства и стабилизирует дыхание ребенка. Сложно предсказать, как будет чувствовать себя ребенок, — многие ма¬тери принимают целую дозу демерола практически перед родами, и у их детей нет никаких проблем с дыханием.

Согласно одному исследованию, у детей, рожденных от матерей, принимавших наркотические средства, был ниже балл по шкале Апгар, и была замедленная реакция на родителей (у тех, которые сразу же после рождения принимали плацебо — успокоительное лекарство).
В другом исследовании рассматривалась ситуация, когда женщина сама делала себе укол демерола внутривенно. Результаты исследований показали, что болевые ощущения уменьшались даже при небольшой дозе, если женщина делала себе укол, когда ей это было нужно. Польза от этого метода ограничена тем, что для внутривенного укола необходимо иметь специальный насос.

Противорвотные средства
Часто во время родовой деятельности женщины ощущают позывы к тошноте и рвоте, а наркотические средства, принимаемые от боли во время родовой деятельности, тоже вызывают тошноту и рвоту. Такие препараты, как гравол, помогают контролировать позывы к тошноте и рвоте. Этот препарат обычно дают одновременно с наркотическим средством, которое вводят внутримышечно или внутривенно. Противорвотные средства могут наряду с наркотическими вызвать головокружение и сонливость у матери.

Дыхательные болеутоляющие («газ»)
Женщина вдыхает небольшое количество наркотического газа (обычно закись азота). Количество вдыхаемого газа недостаточно, чтобы ее усыпить, но достаточно, чтобы облегчить боль во время родовой деятельности. Газ можно использовать на первой стадии родовой деятельности или на стадии изгнания. Это обычно происходит следующим образом: женщина прижимает к лицу маску, через которую она вдыхает газ. Женщина находится в сознании и одновременно под воздействием болеутоляющего средства, действие которого непродолжительно и прекращается, если убрать маску от лица.

Недостатки данной процедуры заключаются в том, что маска должна быть плотно прижата к лицу, в то время как мать дышит через нее, чтобы достичь необходимого результата, т.е. облегчить боль, и это очень часто вызывает у женщин клаустрофобные чувства. Данная процедура полностью не утоляет боль, и ее эффективность меняется в зависимости от женщин, а некоторые считают, что эта процедура сложна для выполнения. Она может вызвать тошноту и рвоту. Никаких побочных эффектов, отражающихся на ребенке, не было обнаружено.

Эпидуральная анестезия
Эпидуральная анестезия — это, наверное, первое средство, о котором женщины думают, когда просят сделать им обезболивание во время родовой деятельности. После ее появления в начале 1970-х годов она стала широко применяться, потому что полностью утоляет боль. Тем не менее, многие матери до сих пор не решаются делать эпидуральную анестезию и хотят быть в сознании, когда родится их ребенок.

Используемый препарат - это местный анестетик, такой же анестетик, который применяется в зубоврачебной практике для заморозки вашего рта. При эпидуральной анестезии местный анестетик вводится в эпидуральное пространство, которое находится между твердой мозговой оболочкой спинного мозга и позвоночным каналом.

Эпидуральная анестезия делается врачем-анестезиологом, который специализируется на такого рода процедурах. Сначала внутривенно вводят жидкость, потому что дополнительное количество жидкости в крови матери поможет предотвратить падение кровяного давления из-за эпидуральной анестезии. Женщина обычно либо лежит на боку, согнув ноги в коленях, либо сидит, прижав подбородок к груди, чтобы анестезиолог мог ввести иглу в эпидуральное пространство и сделать инъекцию. Обычно в этом месте остается очень маленькая трубка на случай, если будет необходимо ввести еще одну дозу лекарственного средства, — это называется непрерывная эпидуральная анестезия. Препарат можно вводить периодически, либо когда заканчивается действие препарата, либо согласно установленному расписанию. Исследования показали, что периодическое введение препарата по расписанию (которое называется «дозаправка») приводит к лучшему эффекту, чем, если делать дозаправку после окончания действия препарата.

Существует еще один способ проведения эпидуральной анестезии: насос подсоединяется к катетеру, через который вводятся повторные инъекции раствора анестетика в эпидуральное пространство.

Эпидуральная анестезия — это очень эффективное средство для утоления боли. Большинство женщин не чувствуют практически никакой боли в том месте, которое было «заморожено». У восьмидесяти пяти процентов женщин проходит полное утоление боли, у 12 — частичное. У трех процентов женщин, на которых анестезия не подействовала, вытаскивают катетер и вводят анестезию повторно. Это приводит к положительному результату.

Эпидуральную анестезию можно делать на любой стадии родовой деятельности. Раствор анестетика можно вводить на очень ранней стадии родовой деятельности, после чего не надо будет использовать никаких других обезболивающих средств, или только во время самих родов. Если не подействовали обычные наркотические средства, можно воспользоваться эпидуральной анестезией.

Во время родовой деятельности женщины часто говорят, что уже «слишком поздно» делать эпидуральную анестезию. Но это не совсем так: эпидуральную анестезию можно делать в любое время, хотя с практической стороны, конечно же, необходимо какое-то время, чтобы вызвать анестезиолога и ввести раствор анестетика. Поэтому медсестра или врач должны реально оценить время. И если женщина предположительно должна родить в течение часа или около того, то, конечно, уже «слишком поздно».

Ученые провели исследования, чтобы определить, как воздействует эпидуральная анестезия на состояние ребенка. Они не обнаружили никаких изменений в сердцебиении у плода или в выделении первородного кала во время родовой деятельности при введении эпидуральной анестезии. При использовании эпидуральной анестезии, по сравнению с наркотическими средствами, реже бывают случаи низкого балла по шкале Апгар или низкий уровень рН в пупочной артерии. (Низкий балл по шкале Апгар и низкий уровень рН являются показателем того, что детям нужна экстренная помощь.) Врачи обследовали две группы детей в возрасте 18 месяцев: в одной группе матерям делали эпидуральную анестезию, в другой — нет. Получен¬ные результаты не показали никакой разницы в состоянии здоровья детей в двух группах.

К сожалению, эпидуральная анестезия имеет побочные эффекты, которые отражаются на состоянии матери во время родовой деятельности. Первая стадия родовой деятельности проходит дольше при использовании эпидуральной анестезии. В этом случае приходится чаще использовать окситоцин для ускорения родовой деятельности. Ученые также обнаружили, что продолжительность второй стадии родовой деятельности тоже увеличивается и значительно увеличивается количество случаев, когда необходимо накладывать акушерские щипцы, делать вакуум-экстракцию плода или кесарево сечение.

Использование эпидуральной анестезии означает, что женщина проведет весь остаток родовой деятельности в постели, потому что анестетик оказывает временный ослабляющий эффект на мускулы ног. Некоторые анестезиологи специализируются в «ходящих эпидуральных анестезиях», которые облегчают боль, но меньше действуют на мышцы. Однако это не широко распространено, и в большинстве больниц существует правило, что женщины, которым сделали эпидуральную анестезию, должны оставаться в постели до конца родовой деятельности.

Эпидуральная анестезия может привести к временному падению кровяного давления у матери, что может, в свою очередь, привести к головокружению, тошноте и рвоте. Часто эпидуральная анестезия вызывает у женщин озноб и дрожь. Хотя это не наносит никакого вреда, но вызывает очень неприятное чувство.

Из-за эпидуральной анестезии и необходимости постоянно находиться в постели женщины часто не могут опустошать свой мочевой пузырь, поэтому используется мочевой катетер. Это увеличивает риск попадания инфекции в мочевой пузырь после рождения ребенка.

При введении эпидуральной анестезии анестезиолог может случайно проколоть твердую мозговую оболочку, содержимое спинного мозга. Это означает, что эпидуральную анестезию нельзя больше делать, а также это часто приводит к сильной и продолжительной (иногда она не прекращается в течение не¬скольких дней) головной боли.

Осложнения, опасные для жизни, возникают нечасто: где-то в 1 на 5000-10 000 случаев.

Спинальная анестезия очень похожа на эпидуральную анестезию тем, что сначала внутривенно вводится жидкость, а затем с помощью иглы делается инъекция местного анестетика в пространство, окружающее спинной мозг. Разница заключается в том, что при спинальной анестезии используется игла намного меньшего размера и твердая мозговая оболочка (которая находится вокруг спинного мозга) специально прокалывается, после чего местный анестетик вводится прямо в цереброспинальную жидкость.

Спинальная анестезия очень эффективно справляется с болью при кесаревом сечении и наложении акушерских щипцов, часто даже намного лучше, чем эпидуральная анестезия. Катетер не остается в том месте, где делается прокол для спинальной анестезии, поэтому время болеутоления не такое длительное, как при эпидуральной анестезии.

Осложнения после спинальной анестезии такие же, как и при эпидуральной: падение кровяного давления (более частое и тяжелое, чем при эпидуральной анестезии), поэтому перед введением спинальной анестезии внутривенно вводят большое количество жидкости.
Около 1 процента женщин страдают «спинной головной болью», которая не прекращается от трех до пяти дней. Матерям советуют лежать на спине, или им заранее делают инъекцию большого количества жидкости, чтобы предотвратить головную боль, но эта процедура, как было доказано, неэффективна. За прошедшие несколько лет количество случаев спинной головной боли уменьшилось по причине использования очень тонких игл. Если у матери все же начинается спинная головная боль, то врачи используют средство под названием «кровяная повязка»: берется очень маленькое количество крови матери и вводится в эпидуральное пространство в место прокола. Обычно это помогает.

Помимо местного анестетика, в цереброспинальную жидкость можно вводить наркотические средства, которые действуют в течение 12 часов после кесарева сечения. В последнее время врачи уделяют много внимания этому методу, пытаясь определить, как он действует на ранней стадии родовой деятельности.

Общая анестезия
Общая анестезия (усыпляющая) используется в течение многих лет в качестве обезболивающего средства при вагинальных родах. Ее использование было прекращено по нескольким причинам: во-первых, существует большой риск, что ребенок родится вялым и не будет нормально дышать после рождения из-за того, что анестетик может легко и быстро попасть в плаценту. Существует еще одна небольшая опасность: женщину может начать рвать, пока она находится в сонном состоянии, и она может вдохнуть рвоту в легкие, что, в свою очередь, может привести к аспирационной пневмонии. Такое осложнение возникает не часто, но имеет очень серьезные последствия.
После того как начали применять эпидуральную анестезию, она стала очень популярным обезболивающим средством. Женщин прибегали к ней как во время родовой деятельности, так и во время родов. Еще один положительный момент в отношении эпидуральной анестезии: при ее использовании сводится к нулю риск заболеть аспирационной пневмонией.

Общая анестезия все еще иногда используется при кесаревых сечениях, особенно когда стремительные роды достигают критической точки, потому что общая анестезия начинает действовать раньше, чем спинно-мозговая или эпидуральная, и при этом нет никакой опасности резкого понижения кровяного давления у женщины.

При запланированных кесаревых сечениях, если у женщины еще не началась родовая деятельность и если она не ела и не пила в течение предписанного врачами времени, общая анестезия, эпидуральная и спинно-мозговая в равной степени являются безопасными обезболивающими средствами.